Beitrittserklärung

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Bundesverband der Clusterkopfschmerz-Selbsthilfe-Gruppen (im Folgenden CSG e.V. genannt).

Die vorstehenden Angaben werden von CSG e.V. ausschließlich satzungsgemäßen Zwecken EDV-mäßig erfasst und gespeichert. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht.

Titel

Name*

Vorname*

Straße, Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Land, wenn nicht Deutschland

Telefon*

Fax

alternative Telefonnummer

E-Mail-Adresse*

Ich wünsche die Zusendung der Mitgliederzeitung:

Internet-Adresse

Beruf

Geburtsdatum*

TT.MM.JJJJ

Geschlecht

Betroffenenstatus

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Bitte füllen Sie nach dem Absenden der Beitrittserklärung auch noch das Formular "Einzugsermächtigung" aus.

Sicherheitsabfrage

            _____     _____     _____   
    ___    |  ___||  /  ___||  |  ___|| 
   /   ||  | ||__   | // __    | ||__   
  | [] ||  | ||__   | \\_\ ||  | ||__   
   \__ ||  |_____||  \____//   |_____|| 
    -|_||  `-----`    `---`    `-----`  
     `-`

Captcha eingeben*

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

zurück