Beitrittserklärung

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Bundesverband der Clusterkopfschmerz-Selbsthilfe-Gruppen (im Folgenden CSG e.V. genannt).

Die nachfolgend eingegebenen Angaben werden von CSG e.V. ausschließlich satzungsgemäßen Zwecken EDV-mäßig erfasst und gespeichert. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht.

akadem. Titel

Name*

Vorname*

Straße, Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Land, wenn nicht Deutschland

Telefon*

Fax

alternative Telefonnummer

E-Mail-Adresse*

Ich wünsche die Zusendung der Mitgliederzeitung:*

"Angehörige" erhalten die Zeitung nur dann, wenn der zugehörige Betroffene KEIN CSG-Mitglied ist.

Internet-Adresse

Beruf

Geburtsdatum*

bitte die engl. Schreibweise benutzen: Monat (2stellig) / Tag (2stellig) / Jahr (4stellig)

Geschlecht*

Betroffenenstatus*

TAK = trigemino-autonome Kopfschmerzerkrankung, z.B. Clusterkopfschmerz

SEPA-Mandat ("Einzugsermächtigung")

Einzugsermächtigung

Hiermit erteile ich der Clusterkopfschmerz-Selbsthilfe-Gruppe (CSG e.V.) die widerrufliche Ermächtigung, von meinem Girokonto die fälligen Mitgliedsbeiträge einzuziehen. Ich versichere, dass ich, wenn nicht anders angegeben, auch der Inhaber des unten angegebenen Kontos bin. Wenn das genannte Konto keine Deckung aufweist, besteht von Seiten des kontoführenden Institutes keine Verpflichtung zur Einlösung.

Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der CSG e.V. auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen

Unsere Gläubiger-ID: DE60ZZZ00000195605 - Zahlungsart - wiederkehrende Zahlungen.

Mit dem Klick auf Absenden erklären Sie den kostenpflichtigen Beitritt zur Clusterkopfschmerz-Selbsthilfe-Gruppe (CSG e.V.)

Unsere Gläubiger-ID: DE60ZZZ00000195605 - Zahlungsart - wiederkehrende Zahlungen.

Mit dem Klick auf Absenden erklären Sie den kostenpflichtigen Beitritt zur Clusterkopfschmerz-Selbsthilfe-Gruppe (CSG e.V.)

Name des Kontoinhabers, exakte Angabe*

Hier ist der Kontoinhaber so zu bennnen, wie er in der kontoführenden Bank ausgewiesen ist, also bspw. "Maximilian Mustermann" anstatt "Max Mustermann" und auch nicht, "Mustermann, Maximilian". Die Angaben finden Sie z.B. auf Ihrem Kontoauszug.

Straße, Hausnummer des Kontoinhabers, falls nicht identisch mit Mitglied

PLZ des Kontoinhabers, falls nicht identisch mit Mitglied

Ort des Kontoinhabers, falls nicht identisch mit Mitglied

Emailadresse des Kontoinhabers, falls nicht identisch mit Mitglied - nur für evtl. Rückfragen

Bank*

BIC*

IBAN*

jährliche Beitragssätze

alle Beitragssätze finden Sie in der Beitragsordnung

Auswahl:
Betroffene 50,00 €
Angehörige 35,00 € (wenn der Betroffene auch Mitglied ist, sonst 50,00 €)
Förderer mind. 75,00 €

Beitragssatz - höhere Beträge sind jederzeit möglich*

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Ich habe die Satzung der CSG e.V. gelesen und verstanden*

Ich habe die Satzung der CSG e.V. gelesen und verstanden

Sicherheitsabfrage

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Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.

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