Beitrittserklärung

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Bundesverband der Clusterkopfschmerz-Selbsthilfe-Gruppen (im Folgenden CSG e.V. genannt).

Die vorstehenden Angaben werden von CSG e.V. ausschließlich satzungsgemäßen Zwecken EDV-mäßig erfasst und gespeichert. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht.

Titel

Name*

Vorname*

Straße, Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Land, wenn nicht Deutschland

Telefon*

Fax

alternative Telefonnummer

E-Mail-Adresse*

Ich wünsche die Zusendung der Mitgliederzeitung:

Internet-Adresse

Beruf

Geburtsdatum*

TT.MM.JJJJ

Geschlecht

Betroffenenstatus

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Bitte füllen Sie nach dem Absenden der Beitrittserklärung auch noch das Formular "Einzugsermächtigung" aus.

Sicherheitsabfrage

  ______     ___    __    __    ______  
 /_____//   / _ \\  \ \\ / //  /_   _// 
 `____ `   | / \ ||  \ \/ //    -| ||-  
 /___//    | \_/ ||   \  //     _| ||_  
 `__ `      \___//     \//     /_____// 
 /_//       `---`       `      `-----`  
 `-`

Captcha eingeben*

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.